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若只盯着传染病疫情 吾们将失踪一个百年不遇的时机

2020-07-05 03:30:40 交口县呈巡商贸 已读

  原标题:倘若只盯着传染病疫情,吾们将失踪一个百年不遇的时机!

  来源:瞭看智库

  2020年过半,新冠肺热疫情又首波澜。

  这场百年一遇的传染病大通走,将以去不常谈论的公共卫生拉入社会聚光灯下。

  历史上,公共卫生曾是传染病的头号克星,为人类慑服传染病立下过汗马功劳。现在的公共卫生,从巨人变为低子,成了当代医学三足鼎立中最短的那一足。不禁引人思考,公共卫生的短板原形在那里?疫情再来一次,吾们该怎么办?

  当下,以公共卫生为中轴的社会变革在即,这必要吾们对其有一个周详、透澈的晓畅,才能“有的放矢”。同时,倘若吾们只盯着传染病疫情,那么吾们将失踪重修医学全局不都雅这个百年不遇的时机。

  文丨唐金陵 广州市妇女儿童医疗中央临床钻研总监、香港中文大学通走病学荣息教授

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  曾经的主角

  医学自诞生首到20世纪中叶,传染病一向是医学答对的人类物化亡的主要疾病,对抗传染病是医学千年不变的主旋律。

发生在164年至180年的古罗马的瘟疫,法国画家尼古拉斯·普桑的作品《阿什杜德的瘟疫》描绘了古罗马安东尼大帝执政时期这场恐怖瘟疫。发生在164年至180年的古罗马的瘟疫,法国画家尼古拉斯·普桑的作品《阿什杜德的瘟疫》描绘了古罗马安东尼大帝执政时期这场恐怖瘟疫。

  历史上,传染病大通走曾是比政治、经济、军事都要主要的事件:14世纪最先的欧洲鼠疫,欧洲物化了三分之一的人口,波动了基督教和封建制度的根基;1918年西班牙流感大通走造成约5000万人的物化亡,致使一战修整告终。传染病在历史上的壮大影响可见一斑。

1918年10月,西班牙流感大通走期间,美国马萨诸塞州布鲁克林搭建的帐篷急诊医院挤满病人。1918年10月,西班牙流感大通走期间,美国马萨诸塞州布鲁克林搭建的帐篷急诊医院挤满病人。

  1915年,跟结核病打了一辈子交道的喜欢德华·特鲁多与世长辞,墓志铭中有今天每个大夫都熟知的一句话:意外能够治愈,频繁只是缓解,永世答该安慰。不光外达了医学的温度,也道出了医学的无奈。几千年来,人类答对传染病,在治疗上并异国什么有效的办法。

  既然治疗异国办法,人们就把期待转向了预防。人类慑服传染病的第一条线路是宏不都雅意识和预防策略。

  19世纪,产褥热在欧洲通走,原本平常的孕妇产后很快发热物化亡,有些地方物化亡率高达20%,成了女性物化亡的主要因为。 

 伊格纳兹•塞麦尔维斯。 伊格纳兹•塞麦尔维斯。

  当时还异国细菌和病毒的概念,医学界远大认为瘴气(即润湿浑浊的空气)是产褥热的病因。1846年,奥地利总医院年轻的塞麦尔维斯大夫经过比较产房的产褥热物化亡情况,认为很能够是大夫把一栽看不见的“致物化因子”从尸体解剖室带到了产房,传给产妇导致她们发热物化亡。因此,他提出大夫接生前洗手,这项措施很快就把产褥热的物化亡率降低了80%。塞麦尔维斯的发现,是人类准确意识和有效预防传染病的起头——疾病是可传染的、经过洗手能够阻断传播。

  1854年,伦敦霍乱大通走,约翰·斯诺发现围绕伦敦宽街的一口水井附近的霍乱物化亡人数稀奇多,因此认为霍乱能够是经水传播的,拿走取水的把手,宽街周围的霍乱很快就修整了。

 约翰·斯诺。 约翰·斯诺。

  到了这时,固然医学还异国竖立微生物和疾病的相关,却已经有了经过洗手和净化饮用水来控制传染病的措施,卫生行为一个学科最先发端。

  20世纪初的卫生,不光代外着当时医学周围的高新科技,也是医学实践的主要活动内容。在西方书籍记载中,从20世纪初到二战终结这一段时间内,公共卫生展现的频率和临床医学很挨近,表明当时社会对卫生的偏重水平。

抽水马桶的发明对人类健康贡献良多。图为2005年9月23日,世界厕所峰会在英国贝尔法斯特举走,来自美国、欧洲、澳大利亚以及亚洲国家的350余名代外参添。抽水马桶的发明对人类健康贡献良多。图为2005年9月23日,世界厕所峰会在英国贝尔法斯特举走,来自美国、欧洲、澳大利亚以及亚洲国家的350余名代外参添。

  1967年,英国医学社会学家托马斯·麦克基翁的钻研发现,英国以前150年里结核物化亡率一向在消极。在这期间,医学周围取得了三个壮大科学突破——发现结核杆菌、链霉素和卡介苗,但是英国结核病物化亡率赓续消极的趋势,与这三项突破异国什么相关。那么,英国结核病物化亡率赓续消极背后的因为是什么?麦克基翁认为,是营养、卫生和社会结构能力的作用。

  2007年《英国医学杂志》做过一个调查,评估生物医学周围以前160多年最主要的科学突破是什么。人们熟知的抗生素、疫苗、麻醉、DNA等都榜上著名,但名列第一位的却是卫生。

  外科界有位牛人,就是首次成功在人身上完善心脏移植的克里斯蒂安·巴纳德。他在1996年一次世界外科大会上说,三栽真实对人类健康有贡献的人是:抽水马桶发明者,解决了人粪尿处理的题目;压力泵发明者,解决了自来水的题目;还有一类人,就是最先行使塑胶布做房屋地基防潮原料修建业者。巴纳德认为,这三类人对人类健康的贡献比所有外科大夫添首来都要多。其实,这些工匠背后的医学理论就是——卫生。

  100多年前,一个国家或地区要改善公多健康,最好能做的就是改善人们的环境卫生,预防传染病。从此,卫生和公多健康走到了一家,形成了今天公共卫生的内核。行为医学活动曾经的主角,公共卫生为人类慑服传染病立下了汗马功劳。

  那么,它在当代医学中境况如何呢?

  2

  “巨人”变“低子”

  当代医学的兴首,其中央是临床治疗的蓬勃,这得好于人类意识和慑服传染病的第二条线路——微不都雅意识和个体治疗的提高。

  医学在微不都雅层面意识的深入,最先得好于早前展现的显微镜(17世纪末),发现存在肉眼看不到的微弱的东西。1861年巴斯德发现发酵是外源性的微弱生物引首的;1876年德国人科赫首次表明“细菌和疾病的相关”——炭疽杆菌就是炭疽病的病因。

  其次,还有医学仪器的发展。最早的医学仪器算是温度计了,比如量一下体温,一看发烧了,就能够赶紧去看大夫。现在的仪器很壮大,不克背着仪器到病人家里,吾们就把病人带到了医院,从此医院就成了医疗实践活动的中央。然而陪同着医院兴首的,是公共卫生的衰亡。

  当代医学的体系可谓“三足鼎立”:基础医学,钻研生物医学原理,为异日铺路;临床医学,主要是诊断和治疗;公共卫生,偏重预防和人群科研。然而在今天,公共卫生这一“足”太短了,致使医学这个“鼎”站立不稳,在这次疫情中袒露得特意清晰。

  当代医学是以科技武装的以西医为主导的医学体系,基础医学是钻研的主力,临床是实践的主角。公共卫生有什么用?倘若不是这场新冠肺热疫情,人们能够根本不晓畅公共卫生的存在,更不必说它是干什么的。不到100年的时间,公共卫生从蓬勃到陵夷,从“巨人”变成了“低子”。

  科技使人类进入了物质雅致最傲骄的时代。科技的壮大成功使其思想方式排泄到了吾们的文化血液里,使吾们更坚信稀奇的东西,无视迂腐的常识性的东西。吾们往往认为,“稀奇的”就是最好的、最有效的,而传统的能够是迷信的、无用的。卫生是100多年前最先辈的科技,用在控制今天的新冠肺热一点都异国过时,可是许多人一路先很难会坚信它。

  “分割”是科技另一个主要特征。吾们各专科的人员多是专才,不是通才,很难把握全局,很难为团体决策拍板。另外,知识和科技行为壮大的生产力,也能够成为壮大的赢利工具,益处频繁会扭弯真理,频繁使得吾们对新闻真伪难辨,进一步增补了复杂情况下决策的难得。

  这是当下、也是新冠肺热疫情的发生的大背景。

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  疫情中再立新功

  科技主导的当代文化决定了吾们控制这场疫情的总体思路。世界卫生结构助理总做事布鲁斯·艾尔沃德 (Bruce Aylward)在疫情之初的忧郁闷外达了无数人的思想:“在答对这场瘟疫的准备和计划中,吾犯了和许多人同样的舛讹,带着许多人同样的成见,认为异国疫苗,异国特效药,吾们怎么能控制住这场世纪瘟疫?”

 2020年3月12日,相符胖,核酸检测人员在检视咽拭子核酸采样管。 2020年3月12日,相符胖,核酸检测人员在检视咽拭子核酸采样管。

  由此控制疫情的思路是显而易见的:这是一个传染病,吾们答尽快地别离出病原体,研制出诊断试剂,进而迅速研发出疫苗和药物,期待以此最后能控制住疫情。吾们的基础钻研不负多看,在还没说懂得是否人传人之前,就已经别离出了病毒并研制出了病毒核酸诊断试剂。

  然而,控制这场疫情真实仰仗的是像阻隔、洗手、消毒、戴口罩等这些常识性的卫生措施,而不是最新科技。新科技也很主要,但只是辅佐,不是主药。时至今天,吾们寄予厚看的疫苗和特效药还在路上。

  下一次疫情还将是如此,控制一个不明因为的传染病疫情不克坐等疫苗和药物的研发。科学一定不息提高,但传统灵巧意外过时,这是这次疫情给吾们上的主要一课。而且,科学和原形之外还有更主要的东西,那就是价值。面对同样的疾病、同样的科技、同样的证据,世界各国采取的策略云泥之别,表明影响抉择的不十足是科技,还有科技之外的主要考量,那就是决策者对公多健康和生命价值的考量。

  就像农业的题目不能够用医学来解决,同理,既然新冠肺热疫情是一场壮大公共卫生不幸,那么制服它的就一定是一次公共卫生的壮大胜利。为了人民的健康和生命,经过社会动员和结构,采取以阻隔为主的卫生措施,吾们成功地控制住了疫情。这通盘都是对公共卫生使命、理论和形式最好的注脚,对公共卫生实践的一次最好的演示。

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  大疫之后,医学全局不都雅思考

  在新冠肺热疫情最先的时候,行家看不到公共卫生凸显的身影,听不到公共卫生清亮的声音,表明整个公共卫生都是短板,不光是它的一个片面。而公共卫生团体的单薄,内心上就是整个医学体系的短板。

  2020岁首新冠肺热疫情暴发后,病毒学家、临床学家、通走病学家都迅速进入疫情现场,代外着医学中基础、临床和公卫“三行家族”。他们做调查、摸情况、找因为,然后跟决策者汇报。然而,他们各自看到的是联相符题目的分歧侧面,能够都是对的,那么决策者答该听谁的?会听谁的?又如何武断?这是个难题,是吾们对疫情逆思不及的地方,是吾们亟待吸收哺育的地方。

2020年5月23日,做事人员在吉林省舒兰市一处居民幼区进走环境消毒。2020年5月23日,做事人员在吉林省舒兰市一处居民幼区进走环境消毒。

  逆思疫情时,吾们很容易只盯着疾病防控体系,甚至只盯着卫生答急或传染病答急。那么,吾们就大大低估了公共卫生的主要性。

  到底什么是公共卫生呢?当代公共卫生有两个内涵:一是公多健康,即关注所有人的健康,尤其是穷人,这是公共卫生的初衷;二是卫生,卫生是吾们答对传染病过程中形成的一整套理论和形式。公共卫生还有两个特性:一个是群体性,即从群体的角度看待医学题目,用社会的形式解决医学题目。譬如,供水体系、垃圾处理体系、大气浑浊控制、医疗体系、医疗政策、医疗保险制度,等等,它们不是针对哪几幼我,图片中心而是要惠及所有人。另一个,公共卫生具有利他性、公好性,它往往由当局和社会主导,必要多周围相符作。

  能够说,今天的公共卫生就是一门“从群体的视角起程钻研和意识健康、疾病及医疗卫生服务相关题目、以挑高公多健康为最后方针、采取群体或社会手腕解决和处理这些题目的科学”。

  群体不都雅就是体系不都雅、团体不都雅、全局不都雅,就是要看到树木更要看到森林。试想这次疫情,倘若吾们仅仅仰仗对个体病人的治疗,不晓畅传染源在那里,不晓畅疫情的重点地区和重点人群在那里,异国像“武汉封城”和全国动员这栽社会措施,异国联相符的指挥和社会各部分的厉密互助,异国在人群中关于传染源、传播途径、传染力度、暗藏期、发病率、病物化率等科学钻研,不晓畅疫情的发展阶段和趋势等新闻,吾们就不能够迅速有效地控制住疫情。 

  和任何其他周围相通,在传染病疫情之外,医学也存在大量群体层面的题目。比如,吾们现在面临的主要疾病和健康危急因素是多少?必要多少医院和医护人员?如何相符理配置各个科室医务人员比例?医院和社区门诊在地域上答如何布局?如何解决医疗卫生中的不公平题目?甚至什么是疾病?谁答该给予治疗?哪些治疗是经济相符算的?等等。

  异国团体的不都雅念,异国群体的视角,异国群体的方略,吾们将无法处理好群体层面的题目。因此,吾们能够高声地说,吾们的卫生部长、卫生局长、医院院长、医疗保险管理者、医学指南制定者,也包括吾们的医学行家,都答该是公共卫生方面的行家,由于他们关心和管理的是一个地区或一幼我群的医学和健康题目,其内心就是公共卫生题目。

 健康的社会决定因素。 健康的社会决定因素。

  以上吾们仅是在医学周围商议什么是公共卫生,如许的公共卫生照样太幼了。上图展现的是1991年国际上挑出来的“健康社会决定因素”。吾们睁眼能看到的所有东西几乎都与健康相关。当谈论健康题目时只是围绕医疗卫生打转,对一个健康社会来说还远远不足。

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  公共卫生的悖论

  既然公共卫生很主要,为什么很难在社会上看到公共卫生显耀的身影?

  这是由于吾们已经对它置之度外。其实,供水、排污、环保、垃圾处理、食品药品监管、卫生检疫、疫苗接栽、医保、卫生法、红十字、喜欢国卫生活动,等等,都是为了珍惜人的健康和生命而构建的社会机制和体系。当一件事情太主要时,社会就会结构特意资源和机构来答对,因此它们就徐徐脱离了医疗卫生体系。

  由此可见,公共卫生绝不光限于医学,不光是医学和健康的题目,不克通盘由医者包办。它涉及经济、文化、伦理、法律、科技等许多方面,必要全社会的参与和声援。

  但是公共卫生也有几个悖论,制约着它的发展,控制着它的作用的发挥。

  第一,公共卫生做得越好,功劳就越幼。把所有疾病都预防了,就什么功劳都看不见了。孙子说“为大将者无赫赫之功”,可是吾们今天并不太奖励为大将者。

  第二,公共卫生做得越好,异日的医疗消耗就越高。由于人总是要物化的,寿命越高所患的疾病就越多,异日所必要的医疗费用就越高。

  第三,公共卫生做得越好,与临床就越作梗。把疾病都预防了,临床赚不到钱,就不会喜欢公卫。

  第四,公共卫生实践周围大,理论建制幼。刚才行家看到的那些周围,都是珍惜健康的社会建制,都与公共卫生相关,但真实关心并守护公共卫心理论的人没几个,主要荟萃在公共卫生学院和疾病预防与控制中央,“就那几幼我,就那几条枪”。

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  对临床医学的启示

  公共卫生走的是群体线路,好似与关心个体病人的临床异国相关。但是,任何事业,倘若异国团体不都雅,势必是“盲人摸象”、左支右绌,临床医学也不破例。

  现在病人越看越多,很大水平上与医学匮乏团体不都雅相关。

  以高血压为例(下图),在黄色竖线之前,随着血压的提高(横轴)异日心血管病风险(纵轴)是一条平线,并不提高,把这些人叫做高血压病人好似异国道理。过了黄线之后,随着血压提高心血管病风险也逐渐上升,把这些人叫做高血压才是有意义的。由于血压增补他们的心血管病风险,采取措施把血压降下来能够会降低心血管病的风险。这就是高血压成为一个疾病背后的原理。

 血压与异日心血管疾病的相关。 血压与异日心血管疾病的相关。

  然而,经过几十年的人群钻研,几十万人的随访,末了发现吾们想找的谁人高血压与心血管病风险相关的自然、客不都雅的拐点并不存在。既然这个节点不存在,那么答该用什么血压值行为切点来定义高血压呢?

  历史上高血压的诊断切点已经下移了四五次了,每次都会人造地增补一大批高血压病人。好多人说,标准转变之前吾的血压平常,改切点后一夜之间就成了高血压。吾们的一项钻研表现,2000年前后国际“三高”(高血压、高血脂、高血糖)症诊断切点改了之后,吾国“三高”病人数增补了一倍,仅新添就高达3.59亿人,倘若都用药物治疗,总费用可高达2700亿元,占2010年吾国当局卫生总投入的56%。

 “三高”标准转变后中国病人的情况 “三高”标准转变后中国病人的情况

  其实,癌症也是如许。癌症不是上来就是一个大肿块,癌症最先于细胞的基因突变,然后能够发展到几个癌细胞,挺进到原位癌,还能够进一步长大,末了引首迁移和物化亡。也就是说,人群中带有早期微弱癌症的人许多,但不是所有微弱癌症都会发展成大肿块,因此带有很大癌肿的人很少。而且,和高血压相通,物化于某癌症的风险清淡与癌肿大幼成正比,大片面癌症病人不会物化于这个癌症。

  那么,多大的癌肿算癌症呢?与高血压分歧的是,吾们很少商议癌症的诊断切点,多大才算癌症仪器说了算。吾们的仪器越来越敏感,找到的癌症越来越幼,于是发现的癌症病人就越来越多。

  大量原形表明,疾病不是暗白显明的客不都雅原形,而是生物医学基础之上的人造规定。切点越低,病人越多;逆之亦然。倘若医学异国团体不都雅,就看不清这一点,就会盲现在地走动;倘若异国生物医学以外的考量,吾们甚至不克相符理地定义什么叫疾病。一个幼幼诊断切点的转变,对一个国家或地区的医疗卫生体系和费用的影响如此之大,医学不克只看树木不见森林。

  7

  异日,在吾们每幼我手中

  公共卫生绝非只是传染病疫情,也绝非只是卫生答急,公共卫生就是医学的全局不都雅。

  它从那里来?如何保障和挑高公多健康是公共卫生的初衷和使命,有很大的利他性。卫生是人类控制传染病的灵巧结晶,在挑高公多健康方面曾立过汗马功劳。

  它答该到那里去?当代医学的构建存在太多团体和宏不都雅层面的题目,控制着世界各国医疗卫生服务的质量、效果和公平性。这些题目内心上不是浅易的医学题目,不克只交给大夫来解决,解决这些题目必要社会、政治、法律、经济、伦理等许多层面的考量,必要社会各界的声援和参与。

  必要再强调的是,在群体和社会层面意识息争决壮大医学和医疗卫生服务题目方面的不及,才是吾国公共卫生的体系性短板。不补齐这个短板,吾们的医学就不能够健康地发展和提高。

  面对疫情大考,吾们对公共卫生的逆思还短缺了什么?

  当壮大危急来一时,吾们期待能尽早预警。但是,预警意外都能奏效,由于能够人们听不见,也能够听不懂。回到产科大夫塞麦尔维斯的例子,他认为大夫的手将“物化亡因子”传染给了产妇,与当时医学主流认为的“瘴气说”相悖,于是遭到了医学主流的打压和倾轧,很快丢了做事,末了进了精神病院。约翰·斯诺认为霍乱是经过水传播的,在当时也是不被医学主流认可的。并且,他们都名不见经传,人们能够根本听不到他们的声音,或者不克判定他们所说的是对是错,从而无法坚信他们。于是,当壮大传染病疫情来一时,如何能尽早预警,是公共卫生答急的关键环节,是值得吾们深切逆思的地方,固然吾们这次答对新冠肺热疫情的速度已经远远快于其异国家。

  还答该值得仔细的是,原形本身不等于决策,有了原形不等于就有了相符理的决策。科学家挑供的是证据不是决策,而决策是一个政治走为,尤其是涉及多个社会周围的决策时,决策者还必须晓畅各栽走动选择在健康和医学之外的利弊均衡,还必须兼顾可用的资源和均衡社会分歧群体的价值取向。这就是为什么世界各国面对联相符个病毒、联相符个疫情、同样的原形,采取的走动却云泥之别。

  这次疫情,又让吾们对科学文化有什么样的逆思?

  第一,科学太强调稀奇。这次疫情通知吾们,100多年前的“高科技”,今天在控制传染病题目上照样最牛的、最有效的。新的科技有异国用?有。但到现在为止,新科技首到的是辅助的次要的作用,主要策略照样靠把人阻隔首来这个迂腐的医学灵巧。

  第二,学科之间太分割。吾们每一个行家都很牛,但是都在说本身周围的事情,却很寝陋清团体与通盘。吾们必要专才,但吾们也必要弥相符裂痕,必要能高瞻远瞩的通才。而且在资本驱动下的商业社会里,真理和益处有千丝万缕的相关,致使吾们听到的多是扭弯了的真理。吾是搞通走病的,能够看成是这次新冠通走“大戏”的专科看家,更容易看到哪些新闻靠谱那些不靠谱。遗憾的是,真实靠谱的新闻行家意外坚信。

  第三,科学不等于信心,它是一个工具。在吾们的文化里,器不等于道,工具不等于价值;吾们晓畅原形,不等于能做好决策;吾们追求真理,但真理不等于梦想。在壮大题目上,吾们必须摆正科学和信心之间的相关。

  恩格斯说,异国哪一次壮大的历史不幸不是以壮大的历史提高为赔偿的。历史经验通知吾们,一个国家的医疗体系变革不是基于科学和效果的考量,而是一个远大理念的构建。

  1848年英国公共卫生革命的理念是关注拮据群体的健康,背后的旗手是律师查德威克。1948年英国竖立国民医疗卫生体系,理念是为全民挑供免费的医疗卫生服务,背后的主要推手是时任伦敦政治经济学院院长、经济学家贝弗里奇。

 左:Edwin Chadwick爵士,律师  右:William Beveridge勋爵,经济学家。 左:Edwin Chadwick爵士,律师  右:William Beveridge勋爵,经济学家。

  吾在《中国公共卫心理论与实践》里“公共卫生的首源与发展”一文的末了曾满怀企盼地写道:“在公共卫生历史的历史转变点上,站着律师、社会学家、经济学家、形而上学家、哺育学家、统计学家和大夫,他们授予了公共卫生汜博的视野和壮大的活力,并用本身的意志和全力转变了公共卫生的发展轨迹。” 今天,看到这么多人最先关注公共卫生,真是真心地起劲。

  中国异日的公共卫生就在吾们每一幼我手中。

义务编辑:张迪